A pesar de que el acuerdo de
la Convención de Génova de la Liga de las Naciones de 1925 fue ratificado
por la Conferencia de París de 1989, en la última década algunos países y
grupos terroristas han vuelto a utilizarlos como armas de guerra. Debido a
su elevado poder mortífero y al relativo bajo precio que cuesta fabricarlos,
han sido denominados "el armamento nuclear de los países pobres". Los
iraquíes utilizaron compuestos organofosforados (COF) en las guerras contra
Irán y los kurdos. Grupos terroristas japoneses utilizaron el COF sarín en
junio de 1994 en la ciudad de Matsumoto y en marzo de 1995 en el metro de
Tokio. Incluso los EEUU, tienen almacenados COF como armas químicas, que
están siendo destruidas por mandato del Congreso.
Por ello, recientes trabajos
alertan sobre el uso de los COF en la guerra química o en atentados
terroristas, y se ha estudiado el uso de inhibidores reversibles de la
colinesterasa (CE), como la piridostigmina (fármaco inhibidor de la
CE del grupo de los derivados carbámicos, ésteres del ácido carbámico y
alcoholes que poseen un nitrógeno terciario o cuaternario) en la profilaxis
de soldados expuestos a la guerra química en la Guerra del Golfo Persa.
De la intensidad con que se
fijan a la enzima y de la rapidez con que revierte espontáneamente dicha
fijación dependen la intensidad y la duración de la acción
anticolinesterásica. En el caso de los carbamatos, estos se fijan en el
sitio aniónico y esterásico de forma similar a como lo hace la
acetilcolina, pero la enzima es carbamilada en lugar de acetilada. El
enlace covalente de la enzima carbamilada es mucho más resistente a la
hidrólisis que la acetilada, por lo que tarda más tiempo en regenerarse, de
30 minutos a 6 horas.
La piridostigmina es
más afín que el neurotóxico a la enzima, pero menos que la acetilcolina.
Se emplea a la dosis de 30 mg/8 horas.
Pero, ¿es realmente eficaz
esta profilaxis?
Sabemos que la inhibición
masiva de las CE por insecticidas, otros pesticidas, por armas de guerra,
provoca la muerte. Pero también un exceso de aceticolinesterasa (ACE)
es perjudicial, e incluso mortal para las neuronas, ¿no sería beneficiosa
una leve inhibición crónica de las CE para prevenir las enfermedades
neurodegenerativas? Todo parece indicar que no, o por lo menos, que bajar
las CE provoca tantos perjuicios que no se justifica como recurso
preventivo. En efecto, tanto estudios científicos en todo el mundo, como
"experimentos" accidentales de la Guerra del Golfo Pérsico muestran el gran
peligro de inhibir las CE. Un número importante de tropas norteamericanas
quedó expuesto (aparte de a otros agentes) a varios compuestos
anticolinesterásicos. Por un lado, agentes preventivos y pesticidas; por
otro, "gases nerviosos" de guerra. A la mayoría de los soldados
norteamericanos se les administro piridostigmina suponiendo que les
protegería contra los agentes químicos "nerviosos" (los
COF de
guerra Sarín, Tabún, VX) en poder del gobierno iraquí. Pero además, se
usaron otros compuestos anticolinesterásicos como repelentes, insecticidas y
acaricidas en tiendas de campaña y en uniformes. Como si esto fuera poco,
cuando la tropas norteamericanas volaron los depósitos de armas químicas
iraquíes, llenos de "gases nerviosos", los vientos del desierto los llevaron
sobre miles de soldados norteamericanos. Las patologías que luego
aparecieron en esos efectivos dejaron pocas dudas de la peligrosidad de la
exposición subletal a anticolinesterasas. Para algunos científicos y
analistas, ella podría haber sido el factor causal principal, unido al
estrés de guerra, del denominado "Síndrome o enfermedad del Golfo". Cuando
se simuló en animales, en laboratorios norteamericanos, la interacción entre
las sustancias a que las tropas estuvieron expuestas se comprobó que la
acción conjunta de dos o más de estos compuestos, en vez de sumarse
¡multiplicaba por 100 o más la toxicidad individual de cada sustancia!
Tratamiento-Criterios
-
Rapidez
-
Ventilación asistida
-
Succión bronquial
-
Bloqueo colinérgico
-
Reactivación del enzima
-
Anticonvulsivantes
¿En que se basa el bloqueo
colinérgico?
Sabemos que la
acetilcolina actúa sobre dos tipos distintos de receptores colinérgicos:
muscarínicos y nicotínicos. Esta distinción se hizo sobre la
base de métodos empíricos farmacológicos. Ciertas respuestas a la
acetilcolina, como las provocadas por la excitación de fibras
preganglionares simpáticas y parasimpáticas, así como las provocadas en la
placa motriz por activación de fibras motoras, eran imitadas por la nicotina
y por la nicotina y bloqueadas selectivamente por la tubocurarina. En
cambio, las respuestas producidas por excitación de fibras posganglionares
parasimpáticas eran imitadas por la muscarina y bloqueadas selectivamente
por la atropina. A los receptores responsables del primer tipo de
respuestas se les denominó nicotínicos, y a los del segundo tipo
muscarínicos.
También sabemos que los ACE
al inhibir la inactivación de la acetilcolina, poseen una acción de
carácter colinérgico, podríamos llamarlos colinérgicos de acción indirecta.
Como hemos visto, la
atropina es un fármaco antagonista muscarínico, es decir pertenece a un
grupo de fármacos que inhiben de forma preferente y competitiva los
receptores colinérgicos muscarínicos. Por esta razón reciben el nombre de
fármacos antimuscarínicos. A dosis muy elevadas pueden bloquear también
receptores nicotínicos. Tomando como prototipo a la atropina,
que muestra afinidad similar por todos los subtipos de receptores
muscarínicos, el orden de sensibilidad decreciente de los órganos en un
animal entero es: glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas; músculo
liso vascular y sistema de excitoconducción del corazón; tracto digestivo y
urinario; glándulas de secreción gástrica y receptores muscarínicos
de los ganglio vegetativos.
La atropina y la
escopolamina son los fármacos antimuscarínicos mejor conocidos. Ambos
son alcaloides naturales, ésteres del ácido trópico y de una base
nitrogenada terciaria: la tropina en el caso de la atropina y
la escopina en el caso de la escopolamina.'
Por tanto el bloqueo
colinérgico se lleva a cabo con atropina por vía IV o IM. Las dosis
deben ser elevadas, pudiendo controlar la actividad a través del grado de
dilatación pupilar. La dosis inicial es de 2-4 mg IV o IM, seguidad de 2 mg
cada 5-10 minutos, hasta que desaparezcan los síntomas muscarínicos o
aparezcan signos de intoxicación atropínica, pero en el primer día pueden
ser necesarios hasta 200 mg.
Se debe administrar después
de asegurar la oxigenación. El uso concomitante de una oxima puede disminuir
los requerimientos de atropina en las intoxicaciones por
COF.
La atropina, sin
embargo, es inútil para la parálisis de la musculatura esquelética y para
los efectos derivados de la hiperactividad nicotínica. Además, cuando la
intoxicación se debe a COF que impiden la regeneración
espontánea de la ACE, es necesario reactivar la enzima forzando el
desplazamiento y la reparación del compuesto, Esto se consigue con las
oximas, cuyos representantes son la pralidoxima, la obidoxima
y la diacetilmonoxima.
Poseen un grupo oxima (=NOH)
que tiene gran afinidad por el átomo de fósforo, consiguiendo la hidrólisis
de la enzima fosforilada y la recuperación de la enzima.
Pero si el
COF ha
actuado demasiado tiempo, la fosforilación es irreversible y resiste la
acción de la oxima; ello explica que sólo sea eficaz el empleo de las oximas
en las primeras 12 horas de la intoxicación.
La obidoxima es más
potente que la pralidoxima y consigue un grado de reactivación mayor
de la ACE. Se emplea a la dosis de 3-6 mg/kg en inyección IV durante 5-10
minutos.
El tratamiento se suministra
a la baja en un autoinyectable, para su equipo de combate, para
administrarse 1 cada media hora (llevará 3). La composición del
autoinyectable podría ser:
-
Atropina para el bloqueo colinérgico
-
Obidoxima para la
reactivación enzimática
-
Anticonvulsivantes, de
elección el diazepam (10 mg/4 horas). No está presente en el de dotación
de nuestras FAS.
